Pojemność silnika (w cm3): 

Rok produkcji samochodu: 

Marka i typ samochodu: 

Model samochodu: 

Czy samochód został sprowadzony
z zagranicy?: 

Wiek właściciela pojazdu: 

Lata bezszkodowej jazdy OC: 

Lata bezszkodowej jazdy AC: 

Poprzedni ubezpieczyciel: 

Miejscowość w której pojazd jest zarejestrowany: 

Jak długo Posiada Pani/Pan prawo jazdy: 

Termin rozpoczęcia ubezpieczenia: 

Imię i nazwisko: 

Telefon kontaktowy: 

e-mail: 

 

Inne informacje: